Il futuro della chirurgia dell’obesita’ e’ cominciato all’inizio degli anni ’90 con l’avvento della laparoscopia. Questo nuovo approccio, come ha influito su tutti i settori della chirurgia, non poteva non influire, lentamente ma inesorabilmente, anche sulla chirurgia dell’obesita’. Ma alla base della chirurgia laparoscopica c’e’ una nuova filosofia che richiede una attenta valutazione del rapporto rischio e beneficio per ciascun intervento rapportato al singolo paziente e allo stesso tempo un nuovo rinnovato rispetto per l’anatomia e la funzione. Il futuro della chirurgia della obesita’ e’ quindi racchiuso in questi concetti: laproscopia, rapporto rischio/beneficio, rispetto dell’anatomia e della funzione. Oppure, se si preferisce, qualita’ della vita. E’ noto a tutti, infatti, che il problema dell’obesita’ sta assumendo proporzioni epidemiche nella societa’ occidentale e che per quanto riguarda l’obesita’ patologica, allo stato attuale delle nostre conoscenze, non sembrano esserci alternative al trattamento chirurgico. Se si e’ raggiunto ormai un consenso per quanto riguarda le indicazioni e le controindicazioni alla chirurgia dell’obesita’, lo stesso non si puo’ dire per quanto riguarda la “scelta dell’intervento”. E’ indubbio che, nonostante gli innumerevoli incontri scientifici e le conoscenze fisio-patologiche che si sono andate accumulando in proposito, si e’ ben lungi dal raggiungere un consenso su quale sia l’intervento piu’ indicato per quel singolo paziente. Esiste una zona grigia, difficilmente dissipabile, ed il singolo chirurgo agisce certamente in base alla propria esperienza, alla tecnologia disponibile ed ai dati fisio-patologici di cui e’ a conoscenza, ma anche e soprattutto agisce in base a quello che ritiene essere il “meglio” per il suo assistito. Diventa ogni giorno piu’ evidente infatti che la chirurgia dell’obesita’ non e’ solo uno strumento ma e’ anche una filosofia. Classificazione degli interventi Nella breve storia della chirurgia dell’obesita’ sono stati proposti decine di interventi chirurgici che sono stati successivamente abbandonati o per la loro inefficacia o per la gravita’ degli effetti collaterali. Gli interventi che attualmente vengono regolarmente effettuati sono: a) restrittivi: la Gastroplastica Verticale secondo Mason o secondo Mac Lean, la Sleeve Gastrectomy ed il Bendaggio Gastrico Regolabile, b) malassorbitivi: Diversione Bilio-Pancreatica sec. Scopinaro, Duodenal Switch con tubulizzazione gastrica (3, 5), Duodenal Switch con gastroplastica prossimale (9), c) misti: By Pass Gastrico Tutti questi interventi possono essere eseguiti per via laparoscopica. La ricerca applicata e la tecnologia ci propongono ora e rendono possibili altre procedure sia endoscopiche che chirurgiche. Questi nuovi approcci hanno una diffusione ancora limitata dalla necessita’ di realizzare i necessari trials clinici e di meglio focalizzare le indicazioni. Questi nuovi approcci sono: a) endoscopici: palloncino intragastrico (10), 2 b) elettrostimolazione: gastric pacing (8), stimolazione vagale (7), c) chirurgici: Lap-Band + Diversione Bilio-pancreatica (“Bandinaro”) (1), by pass gastrico funzionale (2). Efficacia-Invasivita’ dei vari interventi E’ ormai accettato da tutti che l’efficacia dei vari interventi non debba misurarsi solo in termini di perdita ponderale. Molti sono i sistemi proposti per considerare anche altre variabili. Il sistema BAROS (Bariatric Analysis and report Outcome System) (6) considera, oltre il calo ponderale anche l’effetto di questo sulle comorbilita’ e l’impatto sulla qualita’ della vita. Purtroppo non e’ ancora molto diffuso ma sembra essere attualmente il metodo piu’ completo e piu’ facilmente applicabile in maniera standardizzata. Pertanto desiderando valutare in questa sede l’efficacia dei vari interventi utilizzeremo solo “la percentuale dell’eccesso di peso perso” (%EWL) in quanto tutti i risultati della letteratura sono espressi in questi termini. La Tab. 1 riporta l’efficacia delle varie tecniche chirurgiche disponibili, sia quelle consolidate che quelle ancora oggetto di trials clinici, utilizzando la %EWL riportata in letteratura. Per quanto riguarda l’invasivita’, dando per scontato che tutti gli approcci siano eseguiti per via laparoscopica (fa eccezione il BIB o palloncino intragastrico), per ciascuno di essi abbiamo considerat, rifacendoci ai dati della Letteratura, un valore di rischio (Tab. 2) considerando i seguenti parametri: utilizzo o meno dell’anestesia generale, integrita’ del tratto gastro-intestinale o sua apertura (punteggio da 0 a 4 a seconda del n. di anastomosi e/o linee di sutura), reversibilita’ anatomica o solamente funzionale e complicazioni (punteggio da 0 a 4). Nella Fig. 1 sono riportati i vari interventi a seconda della loro efficacia (%EWL) e del loro rischio (score). Risulta evidente come un intervento quanto piu’ e’ rischioso tanto piu’ e’ efficace.