Le gastroplastiche rappresentano l’intervento per correzione dell’obesità grave più noto e, sino a pochi anni fa, più diffuso al mondo. Attualmente rappresentano circa il 30% degli interventi eseguiti in Italia.
In modo schematico, l’intervento di gastroplastica verticale consiste nella creazione di una piccola “tasca” gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro). Per dare un’idea del volume di questa tasca, si può affermare che essa è grande poco più di una siringa (20-30cc) e l’orifizio che la mette in comunicazione con il resto dello stomaco ha un diametro interno di circa 1 cm. La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici meccaniche; lo sbocco della tasca nello stomaco sottostante è rinforzato con una piccola benderella di materiale sintetico per impedirne la dilatazione.
Le gastroplastiche possono essere effettuate con tecnica laparotomica (classica, con incisione addominale di 15-20 cm) oppure laparoscopica (6 piccole incisioni da 0,5 a 2 cm): quest’ultima comporta un tempo operatorio leggermente più lungo, ma ripresa più rapida del paziente nei giorni successivi all’intervento ed una pressoché assenza di ernie incisionali. Per ragioni tecniche, le gastroplastiche eseguite per via laparoscopica sono obbligatoriamente tutte del tipo MacLean.
Si possono infatti realizzare due tipi di gastroplastica, che si differenziano in base al rapporto della tasca gastrica con il restante stomaco:
Gastroplastica verticale secondo Mason (Fig.1)
Si basa sulla creazione della tasca gastrica in senso verticale, lungo il margine destro, concavo, dello stomaco (piccola curva), mediante una sutura (effettuata con cucitrici meccaniche apposite) che la separa dal restante stomaco.
Gastroplastica verticale secondo MacLean (Fig.2)

Fig. 1 Fig. 2
La suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello stesso tempo sui due lati la parete gastrica. In questo modo la tasca rimane completamente separata dal rimanente stomaco. La separazione della tasca è necessaria se si esegue l’intervento in laparoscopia ed è utile per diminuire il rischio di un cedimento delle suture, con la conseguente creazione di una comunicazione tra la tasca e lo stomaco principale, che può rendere inefficace l’intervento stesso.
Vantaggi:
semplicità di esecuzione (più complesso l’intervento laparoscopico) e assenza di alterazione dei meccanismi della digestione rispetto agli interventi non restrittivi gastrici.
Rischio operatorio limitato.
Valido risultato sulla perdita di peso: riduzione media del 50-60% dell’eccesso di peso preoperatorio (ma con ampia variabilità da caso a caso, come per tutte le categorie di interventi).
Scarse complicazioni ed assenza di rischio di carenze metaboliche e nutrizionali a distanza.
Svantaggi:
rischio di fallimento sulla perdita di peso sin dalle fasi iniziali oppure rischio di recupero di peso negli anni successivi: dipende, come per tutti gli interventi restrittivi gastrici, da uno scarso adattamento del paziente e dal suo grado di collaborazione (compliance).
Effetti collaterali e principali complicanze:
Il vomito è l’effetto collaterale più tipico.
Se l’alimentazione, pur con cibi solidi, è troppo abbondante e/o troppo veloce (sono indicati pasti frazionati di piccolo volume, con ingestione di pezzi piccoli, valida masticazione e notevole lentezza) sono frequenti gli episodi di vomito.
A causa di continui aumenti di pressione all’interno della tasca gastrica, nel tempo, si possono verificare complicanze quali:

 

  • Il cedimento della sutura di separazione della tasca gastrica dallo stomaco adiacente, con conseguente aumento dell’alimentazione e ripresa del peso con il passare degli anni. E’ più frequente nelle gastroplastiche secondo Mason, dove la tasca è costruita con una semplice sutura.
  •  la progressiva dilatazione della tasca gastrica con conseguente o aumento dell’alimentazione o difficoltà di svuotamento della stessa con vomito ricorrente. E’ più frequente nelle gastroplastiche secondo MacLean, dove la tasca è completamente separata e la sutura più robusta.
  • Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare altre complicanze, se pur nel complesso rare:
  •  La benderella posta sul neopiloro può determinare una cicatrice esuberante e restringere il passaggio (stenosi) provocando vomito non risolvibile con cure mediche. La stenosi può essere corretta con le dilatazioni endoscopiche oppure può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
  • La benderella posta sul neopiloro può causare un’erosione della parete dello stomaco e penetrare all’interno. A volte ciò comporta la necessità di un intervento (endoscopico o chirurgico), in altri casi la benderella lascia la sede naturale, transita l’intestino e viene eliminata con le feci.
  • Se sono frequenti gli episodi di vomito per difficoltoso svuotamento (sub-stenosi relativa del neopiloro) o per errori alimentari vi è possibilità d’insorgenza del reflusso gastro-esofageo, che può arrivare fino a alla vera e propria malattia da reflusso, la cui grave conseguenza è l’esofagite (infiammazione, più o meno grave, della mucosa dell’esofago, dovuta a rigurgito di succo gastrico acido in esofago). Si può curare nella maggior parte dei casi con terapia medica, ma talvolta può richiedere un reintervento.

    Indicazioni preferenziali alla gastroplastica:
    Pazienti obesi con indice di massa corporea (BMI) tra 35 e 50 Kg/m2, con presupposto di valido adattamento alle regole alimentari indotte dall’intervento stesso
    Controindicazioni (relative) alla gastroplastica:
    Pazienti super-obesi, cioè con BMI superiore a 50 (controindicazione relativa); pazienti con scarsa compliance e/o con disordini maggiori del comportamento alimentare (es: bulimia “nervosa”), opure “mangiatori” di dolci (controindicazione assoluta).

    Commento finale:
    La gastroplastica rappresenta un ottimo compromesso tra validi risultati e scarsi rischi, nonché poche complicazioni a distanza, ma comporta, per ottenere e mantenere il risultato, un costante impegno del paziente per seguire le regole alimentari necessarie.